Дундуа Давид Петрович — врач-кардиолог, д.м.н., профессор. В 1979—1985 гг. учился в Тбилисском государственном медицинском институте. С 1985 по 1987 год проходил ординатуру в больнице скорой помощи в Тбилиси. 1993-2016 гг. — кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии в МК ЦЭЛТ. С 2016 года — руководитель кардиологического центра ФНКЦ ФМБА России. Заведующий кафедрой кардиологии Академии постдипломного образования ФМБА России. Главный внештатный кардиолог ФМБА.
Мы встретились с Давидом Дундуа, чтобы поговорить о том, что общего существует сейчас между Грузией и Россией, почему для врача важно знать о пределе своих возможностей и как кардиологи становятся иногда на время психотерапевтами.
— Не так давно бестселлером стала книга британского нейрохирурга Генри Марша «Не навреди». В ней автор рассказывает, что его выбор нейрохирургии был связан с личной историей, семейной ситуацией. А как Вы выбрали кардиологию?
— Специальность, которой я занимался долгое время, называется интервенционная кардиология. Это хирургическая специальность, но отличается от кардиохирургии тем, что здесь вмешательство осуществляется через прокол, внутри сосуда, а не через разрез. Интервенционная кардиология не может заменить открытую кардиохирургию, но по многим направлениям равно эффективна ей. Моя специальность очень динамично развивалась, когда я в неё попал, и несколько отдалялась от кардохирургии. Но сейчас мы работаем бок о бок с кардиохирургами. Разные направления — аритмология, интервенционная кардиология и кардиохирургия — неразрывно связаны друг с другом. Плюс кардиология — это также терапевтическая специальность, в которую входят научная деятельность, обучение и т.д. Сейчас я занимаюсь тем, о чём мечтал, когда приходил в кардиологию.
Я мечтал, как все мальчики, стать хирургом, точнее кардиохирургом. Даже занимался в кружке кардиохирургии. Потом начал выполнять студенческую работу, которая нужна была, чтобы попасть в ординатуру. Тогда мой наставник сказал, что по образу мыслей я больше кардиолог, и нечего идти в кардиохирургию. Ну, или перед тем как стать кардиохирургом сначала пройти кардиологию.
— Образ мышления кардиолога — какой он?
Еще в школе меня интересовала физиология. В институте заинтересовала инструментальная диагностика, вообще диагностический процесс. Это вещи не хирургические, а именно терапевтические. Но изучая кардиологию, стал понимать, что точная диагностика порой требует навыков интервенционных. Мало какая область медицины является прикладной физиологией в той же мере, как кардиология. Эти знания очень нужны, очень помогают выбирать правильное направление лечения, не допускать ошибок.
— Кружок по кардиохирургии был уже в медицинском институте?
Да, на 3 курсе. Вернее, это был кружок сосудистой хирургии, микрохирургии. Тогда случилась, прогремевшая на всю страну история, когда маленькая литовская девочка Раса потеряла две стопы — отец-тракторист случайно скосил их механической косой. В местном фельдшерском пункте оказались люди, которые положили в лёд эти стопы, остановили кровотечение и дали знать об этом в московский центр микрохирургии, известный тогда по всей стране и работавший круглосуточно. Эту девочку специальным рейсом на ТУ-134 привезли в Москву, и сосудистый хирург Рамаз Датиашвили пришил стопы. Девочка не стала инвалидом, не потеряла двигательную функцию. Микрохирургия была тогда в зените, и все писали про эту историю. Микрохирургия – область сосудистой хирургии, где мелкие сосуды сшиваются под микроскопом. Я с этого начинал, хотел перейти в большую сосудистую хирургию, но получилось так, что перешёл в кардиологию, и совсем об этом не жалею.
— Вы уже были в верующим человеком, когда учились в медицинском институте?
Нет, совсем нет. Я был крещён в 12 лет, но сознательно к вере пришёл только в возрасте около 30 лет.
— Что-то изменилось в вашей профессии, когда вы стали верующим человеком?
Я надеюсь, что вера меняет многое в профессии. Хотя знаю и неверующих врачей, людей высокой морали. Они поступают по-христиански в подавляющем большинстве случаев, трудятся на пользу больного, порой проявляя абсолютное самопожертвование, благодарной наша профессия бывает редко. Если фамилию хирурга больной еще в может вспомнить, то реаниматолога или кардиолога он может совсем не знать. Но это не мешает людям самозабвенно работать.
Почти всегда человек знает, как поступать хорошо, и как — плохо. Лично для меня христианская вера укрепила знание о том, что никогда без наказания не останется то, что ты не сделаешь так, как положено. Я не боюсь, но я знаю, что существует Божья высшая справедливость. Бывают ситуации, когда надо выбирать между личной выгодой и тем, что не выгодно, но сердце подсказывает, как поступить правильно. В критических ситуациях это знание мне много раз помогало. В таких ситуациях я много раз молитвенно коротко просил о том, чтобы не погиб больной или чтобы не сделать ему худо. Как правило, эти ситуации чудесным образом разрешались.
— В уже упомянутой книге Генри Марша много раз описываются ситуации, когда надо сделать выбор: нужно ли врачебное вмешательство или врачу уже лучше не вмешиваться. Вы как врач сталкивались с такими ситуациями?
Они происходят если не ежедневно, то от трех до пяти раз в неделю. Я работаю в большой многопрофильной больнице, и это великое счастье. Я прошёл через специализированные научные институты, – явление, характерное только для советской и постсоветской медицины (такого больше нет нигде, в Европе и Северной Америке научно-исследовательские институты являются частью университетских больниц), потом работал в частной клинике и специализировался на интервенционной кардиологии. Начинал в ординатуре тоже в многопрофильной больнице – это была больница скорой помощи в Тбилиси. При нищете и недостатке средств, типичной для советской, медицины, пациенты у нас были самые разнообразные, а врачи -хорошо образованны. Им не лень было передавать знания и опыт. Нас учили как проводить расспрос, осмотр больного, выслушивать сердце и легкие, интерпретировать данные ЭКГ и анализов.
Сейчас я вернулся в многопрофильную больницу, но уже на другом уровне. Сегодня, например, междисциплинарных консилиумов было три, на них решалось вмешиваться врачам или нет в критической ситуации, какова должна быть степень агрессии, а где нужно остановиться. Здесь важно участие разных специалистов, потому что каждая область медицины развивается какими-то немыслимыми темпами. Уже не существует врача, который знает всё даже в своей специальности.
Диапазон знаний врачей конца XIX – начала XX века (например, предков моей супруги, знаменитых врачей) был весьма обширен, потому что каждая область знаний была ограничена. Они знали всю терапию и даже неврологию. Сейчас в одной неврологии столько направлений, и всё так быстро меняется, что невозможно уследить. Поэтому координация усилий совершенно необходима.
Например, есть такая проблема – сердечно-сосудистые заболевания у больных онкологией. Онкология сделала потрясающие успехи за 20 лет. Неизлечимая болезнь стала излечимой! Но методы лечения онкобольных, которые врачи избирают, не всегда избирательны и иногда просто разрушают сердце и сосуды. Онкологи знают свое дело, но не знают кардиологию. Надо подстраховать больного и дать ему шанс продолжать онкологическое лечение. Потому что вторая по частоте причина смертности у онкобольных это сердечно-сосудистые осложнения.
Во взаимодействии врачей становится понятно, где заканчиваются пределы твоих возможностей. Это важное знание. Не навреди – первая заповедь врача. Некоторые врачи, особенно хирурги, люди увлекающиеся.
— То есть это конфликт амбиций и реальной ситуации?
Да. Иногда, бывает и так. Всем известный пример – грыжа межпозвоночного диска. Подавляющие большинство нейрохирургов предлагают её удалять. Вроде бы все ясно – болит спина, а из межпозвоночного пространства вывалился диск. Согласие больного получить очень просто (особенно молодого человека, так как риски операции в этом случае минимальны). Плюс, это хорошо оплачиваемая операция. Я работал с нейрохирургом, ходил за ним год и просил удалить грыжу диска, думая, что она виновник моих страданий, в основном, но он мне сказал, что симптоматика не связана с грыжей диска и оперировать он не будет. «Я не удаляю грыжи, я лечу больного!» И я убедился, насколько он был прав. Прошло 15 лет, как у меня грыжа диска, и хуже не стало. Причины боли были совершенно другие.
— Сейчас в России (по крайней мере в Москве) все увлечены здоровым образом жизни: все стараются здорово питаться, бегают, занимаются йогой… С точки зрения врача это как-то сказывается на состоянии здоровья населения?
Количество людей, которые бегают и занимаются йогой, непомерно меньше, чем людей, которые курят, пьют, вообще не двигаются, едят гамбургеры, пьют сладкую воду и так далее. Процент людей, которые ведут здоровый образ жизни, очень низкий. И, скажем честно, здоровым образом жизни (ЗОЖ) занимаются люди в основном здоровые, а когда возникают проблемы, таких охотников становится всё меньше и меньше. Пока это не переломило ситуацию в сфере сердечно-сосудистых заболеваний. Есть убедительные свидетельства, что не только сердце, сосуды, давление, но и заболевания онкологического характера имеют меньше шансов развиваться у людей, которые активно двигаются и ведут здоровый образ жизни. Это доказанный факт. Но только этим победить болезни невозможно. Заниматься ЗОЖ надо умело. Чем раньше человек приобретёт навыки здорового образа жизни, тем легче ему будет дальше. Но надо всё это изучать и перенимать опыт – кто-то должен направлять, показывать.
Что касается йоги и восточных практик, им несколько тысяч лет, и они дают результаты. Это лучшее, чем можно заниматься. Я не говорю про духовные практики, потому что с с православием это трудно сочетаемые вещи. Но йога – это комплекс, в основе его здравое зерно, а начинается все с питания.
— Вы родились и выросли в Грузии, сейчас живёте в России. Какие-то грузинские привычки Вы сохранили?
Мне обе культуры очень дороги. Привычки, если я и сохранил какие-то, то те, что я приобрёл в семье. Я рос в традиционной семье, очень дружной, слава Богу. Нас было три поколения, каждый передавал свой опыт. У моего отца есть очень простая классификация. Когда я приводил новых друзей, он обычно потом давал им короткую характеристику. Про одного говорил: «Этот воспитан в семье». Про другого, даже очень образованного человека, мог сказать: «Этот не воспитан в семье». Это очень точная, кстати, классификация (смеётся). Человек, воспитанный в семье, умеет себя вести в обществе. А для другого человека, личная выгода превыше всего. Он не привык считаться с окружающими. Этот навык приобретается с детства, именно в семье. И если его не привили, то никакое образование тут не поможет.
Я уже полжизни провёл в России. Фундаментальных культурных различий нет. Наоборот, многое схоже. Может по темпераменту есть различия. А так всё хорошее, не очень хорошее и совершенно не хорошее — одинаково в Грузии и в России.
— Вы сказали, что пришли к вере в 30 лет. На это повлияла профессия?
Больше всего на это повлияла моя супруга. Но были вещи, которые я начал замечать, считал не совсем обычными и никак по-другому кроме как чудом объяснить для себя не мог. Когда регулярно рядом смерть, иногда происходят чудесные вещи. И смерть иногда бывает чудесной. Будучи верующим человеком, я понимаю, что смерть катастрофой не является. Но считаю, что Бог дает знания и умения, чтобы их можно было бы использовать на пользу человека. Пока рано человеку уходить, я должен ему помогать до последнего. Но иногда происходят чудеса, не совсем по нашим умениям.
— Можете рассказать какую-то историю?
У нас был пациент, которого привезли на диагностическое исследование, ему было 42 года. Дело происходило лет 20 назад, это был бывший афганец, которому диагностировали развивающийся инфаркт. Его привезли в городскую больницу. Тогда не было службы экстренной помощи в каждой больнице, и заведующий отделением реанимации понял, что угроза жизни велика, позвонил и спросил, возьмём ли мы его. Мы сказали, что возьмём. Не было времени ждать скорой помощи, больного везли на машине (всё начиналось с того, что он ехал с женой на машине и потерял сознание, но успел остановиться, потом сам доехал до реанимации и там повторно потерял сознание). Чтобы не ждать, супруга его сама довезла. Во время диагностической коронарографии у него остановилось сердце. Мы начали реанимационные действия: непрямой массаж сердца, провели интубацию, успешно завели сердце, открыли артерию, — и он выжил. У нас было небольшое отделение, поэтому я остался на ночное дежурство, чтобы усилить дежурную бригаду. Ночью приходит реаниматолог: «Идём, послушай, он проснулся и рассказывает чудеса». И пациент рассказал, что в какой-то момент операции у него было ощущение полного освобождения от груза. Он как бы вышел из тела, и откуда-то из угла операционной, сверху, наблюдал за происходящим. Я его спросил: «Можете ли описать, где кто стоял, и кто что делал?» Он сказал: «Вот Вы стояли справа, Ваш коллега (описал его) стоял слева, какой-то молодой человек сидел на мне как наездник и что-то усиленно нажимал». Так оно и было! Операционный стол высокий, поэтому невозможно было адекватно делать массаж, и мой сотрудник забрался на него, присел на корточки как жокей и стал делать непрямой массаж сердца. В это время наш афганец он не был живым, это зафиксировали мониторы, мы это все видели. Он рассказывал потом, что у него было какое-то блаженное ощущение, возвращаться не хотелось (а в жизни он занимался каким-то бизнесом, были неприятности, которые отчасти и спровоцировали инфаркт), но была смутная мысль, о том, что надо обязательно вернуться. Человек совершенно неверующий, бывший военный. Но он описал, как душа покинула временно его тело.
— Православные говорят иногда, что хороший батюшка отличается от плохого скоростью, с которой проходит расстояние от храма до кельи: хороший проходит медленно, плохой — быстро. Есть ли критерий, который позволяет отличить хорошего врача от плохого?
Критерий не универсальный, это всегда зависит от обстоятельств. Я знаю врачей, людей грубоватых, к которым подступиться нельзя, но своё дело они знают прекрасно и делают его очень честно. И знаю людей, которые замечательно говорят, но по большому счёту пациент их не сильно волнует, как человек.
Очередь к кабинету от лестничной площадки… Да, наверное, в большинстве случаев это говорит о том, что свое дело врач делает лучше других. Но это не всегда так.
— На Западе стиль общения врача и пациента жёстче регулируется, это отличается от нашей ситуации. Вы это замечаете? Важно ли это?
В советской системе координат врач выступает в роли начальника, пациент — в роли подчинённого. Если больному что-то не нравится, он жалуется, его называют кляузником. Даже если это обоснованная жалоба. Правда, чаще всего жалуются люди, которые являются профессиональными жалобщиками. Многие из них даже не болеют тяжёлыми заболеваниями, они кочуют из одного стационара в другой и везде ищут врагов человечества. Да, есть и такие. Но в целом, больного, как и маленького ребёнка, обмануть трудно. Если ты знаешь своё дело и к проблеме больного относишься серьёзно (сострадания на всех не хватает и одним только состраданием вылечить трудно), больной это, как правило, замечает. Тогда он другому скажет, что к этому врачу стоит идти. В хирургии проще – если результат положительный, это ходячая реклама. Самое главное – моральные критерии отношения к профессии. Профессионализм это, в первую очередь, моральное качество. Важно постоянно учиться. Не знаю, насколько это замечают больные, но коллеги это замечают.
По поводу пациентов расскажу вам прекрасный анекдот. Человека в инвалидной коляске закатывают к врачу. Врач в поликлинике новый. Спрашивает: «Что Вас беспокоит?» «Двадцать лет парализован, не могу встать». Врач говорит: «Встань и иди!» Пациент встаёт и выходит. Толпа в коридоре спрашивает: «Ну как новый врач?» «А, даже не смотрел! Такой же, как и предыдущий!»
— Это, мне кажется, анекдот о том, что части больных надо ещё поговорить, а это скорее к психологу…
На приёме у врача-кардиолога (я уж не знаю, что выдерживают наши неврологи) как минимум половине пациентов нужна консультация психотерапевта. Это и больные люди, и те, кому кажется, что они больны. И тем, и другим очень нужна психологическая поддержка. Так как у нас нет института психотерапевтов, такого, как в Америке, любой врач воспринимается больным ещё и как психотерапевт. А у этого врача специальных психотерапевтических знаний нет.
У большинства врачей нет времени, чтобы детально говорить обо всем. Хотя иногда это важно. Я наблюдал за тем, как происходит приём у врачей в Америке и в Европе. Может быть, это происходит не всегда так, но даже высококлассные специалисты посвящают беседе с пациентом, осмотру и анализам немалое время. Но в отличие от нас врач свободен, ничего не пишет. Он надиктовывает свои мысли на диктофон или ассистенту, и больной через какое-то время получает резюме по почте. У нас те же полчаса на приём, но у меня ассистента нет, я должен напечатать и не забыть пациенту всё объяснить, записать то, что я ему на словах объяснил (иначе он забудет), распечатать и выдать заключение на руки. Это ещё идеальные условия, а врач поликлиники имеет на это всего 12 минут!
— Бывает ли так, что какие-то жизненные обстоятельства, рассказанные больным, помогают внести коррективы в картину болезни или схему лечения?
Часто врачебная работа напоминает работу детектива, мелочей не бывает. Всё важно. Если пациент к нам обращается не в первый раз, я могу заглянуть в электронную историю болезни. Но к нам приходят и люди, лечившиеся в разных медицинских учреждениях. Если, например, мужчину сопровождает заботливая супруга, выписки есть (иногда как «Война и мир», тысячи страниц), можно восстановить предысторию. Но, если он ничего этого не принёс, не все помнит, то тут мы сталкиваемся с проблемой. В нашей стране нет единой базы данных, к которой мог бы обратиться любой врач со своего компьютера. Нужно ли говорить, насколько это важно. Например, иногда мы назначаем препараты, которые ранее оказывались неэффективными, теряем время. Или — мы лечим болезни, которые возникают от лекарств, назначаем новые лекарства — и возникают новые побочные эффекты. Этих вещей можно было избежать, если бы заранее было больше известно о больном.
— Есть известное выражение о том, что у каждого врача своё кладбище. Как с этим жить? Можно ли из этого извлечь полезные для себя уроки или это неизбежная статистика?
Лучше всего на эти вопросы ответил Николай Амосов, который был предельно честен перед аудиторией и самим собой. Он не был верующим, но прожил христианскую жизнь. Я видел его первую встречу с публикой в битком забитом Останкино. Тогда уже наступали новые времена, и можно было говорить правду. Обычно, если наших грандов просят сравнить нашу хирургию и американскую, они отвечают, что мы ни в чём не уступаем, а в некоторых областях даже превосходим. При том, что мы всей страной собираем деньги на операцию за границей для какого-нибудь ребёнка с врождённым пороком сердца. Для меня это совершенно немыслимая ситуация! А Николай Михайлович сказал (он говорил с вологодским выговором, выразительно окая): «У нас хорошая хирургия, но мы оперируем по второму сорту, по второму сорту». Открыто и честно сказал.
Предельно честное отношение к заданному Вами вопросу можно найти в книгах Амосова. Он понимал, что это неизбежно, не посыпал голову пеплом, но после каждой смерти пытался проанализировать, что нужно сделать, чтобы следующий больной не умер. И всю свою жизнь понимал, что с этим грузом уйдёт в мир иной и по-хорошему никакого оправдания этому придумать нельзя.
— Будучи врачом и православным человеком, чему Вы учите своих детей?
Мы теперь их ничему не учим. Это встречает такое противодействие, что грозит потерей контакта. Научить, наверное, ничему нельзя, можно показать пример. Я и моя супруга, – мы оба врачи-кардиологи. Если мы выполняем свой долг, они это поймут. Больше ничего не надо.
Беседовала Мария Разгулина.
Фото Михаила Еремина.
Количество просмотров — 495
